KVKK Başvuru Formu

MEDİSAVE ÖZEL SAĞLIK HİZMETLERİ A.Ş.

BAŞVURU FORMU

 AÇIKLAMALAR

6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“KVKK”) ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (“Bundan sonra “Başvuru Sahibi” olarak anılacaktır), KVKK’nın 11’inci maddesinde kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin birtakım taleplerde bulunma hakkı tanınmıştır.

KVKK’nın 13’üncü maddesinin birinci fıkrası uyarınca; işbu haklara ilişkin olarak veri sorumlusu olan Şirketimize yapılacak başvuruların yazılı olarak veya Kişisel Verilerin Korunması Kurulu (“Kurul”) tarafından belirlenen diğer yöntemlerle tarafımıza iletilmesi gerekmektedir.

Bu çerçevede Şirketimize “yazılı” olarak yapılacak başvurular, işbu formun çıktısı alınarak;

Başvuru Sahibi’nin şahsen başvurusu ile, noter vasıtasıyla, Başvuru Sahibince 5070 Sayılı Elektronik İmza Kanununda tanımlı olan “güvenli elektronik imza” ile imzalanarak Şirketin kayıtlı elektronik posta adresine gönderilmek suretiyle, tarafımıza iletilebilecektir.

Aşağıda, yazılı başvuruların ne şekilde ve hangi kanallar ile tarafımıza ulaştırılacağına ilişkin ayrıntılı bilgiler verilmektedir.

  • Şahsen başvuru yapılması halinde, yazılı başvuru, Şirketin 8229/1 Sokak No:56 Çiğli, İzmir adresine, zarfın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılması suretiyle yapılacaktır.
  • Noter kanalı ile tebligat gönderilmesi yoluyla başvuru yapılması halinde, yazılı başvuru, Şirketin 8229/1 Sokak No:56 Çiğli, İzmir adresine, zarfın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılması suretiyle yapılacaktır.
  • Güvenli elektronik imza ile imzalanarak Kayıtlı Elektronik Posta (KEP) yoluyla başvuru yapılması halinde, yazılı başvuru, [email protected] e-posta hesabına, e-postanın konu bölümüne “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılması suretiyle yapılacaktır.

Ayrıca, Kurul’un belirleyeceği diğer yöntemler duyurulduktan sonra bu yöntemler üzerinden de başvuruların ne şekilde alınacağı Şirketimizce duyurulacaktır.

Tarafımıza iletilmiş olan başvurularınız KVKK’nın 13’üncü maddesinin 2’inci fıkrası uyarınca, talebin niteliğine göre talebinizin tarafımıza ulaştığı tarihten itibaren otuz gün içinde yanıtlandırılacak olup; yanıtlarımız KVKK’nın 13’üncü maddesinin ilgili hükmü uyarınca yazılı veya elektronik ortamdan tarafınıza ulaştırılacaktır.

  1. Başvuru Sahibi iletişim bilgileri: İsim:…………………………………………………………………… Soy isim:……………………………………………………………… TC Kimlik Numarası:…………………………………………..

Telefon Numarası:………………………………………………..

E-posta:………………………………………………………………..

(Belirtmeniz halinde size daha hızlı yanıt verebileceğiz.)

Adres:.………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

  1. Lütfen Şirketimiz ile olan ilişkinizi belirtiniz.

(Müşteri, iş ortağı, çalışan adayı, eski çalışan, üçüncü taraf firma çalışanı, hissedar gibi)

  • Müşteri
  • Ziyaretçi
  • İş ortağı
  • Diğer:………………………………………………………………………………………………………… 
  • Şirketimiz içerisinde iletişimde olduğunuz Birim:………………………………………
  • Konu:……………………………………………………………………………………………………
  • Eski Çalışanım
  • Çalıştığım Yıllar:……………………………………………………………………………………
  • Diğer:…………………………………………………………………………………………………………
  • İş Başvurusu / Özgeçmiş Paylaşımı Yaptım
  • Tarih :…………………………………………………………………………………………………..
  • Üçüncü Kişi Firma Çalışanıyım
  • Lütfen çalıştığınız firma ve pozisyon bilgisini belirtiniz
  • ………………………………………………………………………………………………………………
  1. Lütfen KVKK kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
  1. Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz:
  • Adresime gönderilmesini istiyorum.
  • E-posta adresime gönderilmesini istiyorum.

(E-posta yöntemini seçmeniz hâlinde size daha hızlı yanıt verebileceğiz.)

  • Elden teslim almak istiyorum.

(Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekâletname veya yetki belgesi olması gerekmektedir.)

İşbu başvuru formu, Şirketimiz ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Şirketimiz tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Şirketimiz ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Şirketimiz, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir.

Başvuru Sahibinin (Kişisel Veri Sahibinin) Adı Soyadı           :

Başvuru Tarihi        :

İmza                           :

Başvuru dosyasını indirmek için tıklayınız.

Randevu İçin : Bizi Arayın 0232 259 14 44 yada Randevu Formunu doldurun.

Biz Sizi Arayalım